خبریں

غیر چھوٹے سیل پھیپھڑوں کا کینسر (NSCLC) پھیپھڑوں کے کینسر کی کل تعداد کا تقریباً 80%-85% ہوتا ہے، اور ابتدائی NSCLC کے ریڈیکل علاج کے لیے سرجیکل ریسیکشن سب سے مؤثر ذریعہ ہے۔ تاہم، تکرار میں صرف 15% کمی اور پیری آپریٹو کیموتھراپی کے بعد 5 سال کی بقا میں 5% بہتری کے ساتھ، ایک بہت بڑی غیر پوری طبی ضرورت ہے۔

این ایس سی ایل سی کے لیے پیری آپریٹو امیونو تھراپی حالیہ برسوں میں ایک نیا ریسرچ ہاٹ اسپاٹ ہے، اور متعدد فیز 3 کے بے ترتیب کنٹرول ٹرائلز کے نتائج نے پیری آپریٹو امیونو تھراپی کی اہم پوزیشن قائم کی ہے۔

نان سمال سیل پھیپھڑوں کے کینسر کے مریضوں کے لیے امیونو تھراپی نے حالیہ برسوں میں نمایاں پیش رفت کی ہے، اور علاج کی یہ حکمت عملی نہ صرف مریضوں کی بقا کو بڑھاتی ہے، بلکہ معیار زندگی کو بھی بہتر بناتی ہے، جو روایتی سرجری کے لیے ایک مؤثر ضمیمہ فراہم کرتی ہے۔

اس بات پر منحصر ہے کہ امیونو تھراپی کب دی جاتی ہے، آپریشنل ابتدائی مرحلے کے NSCLC کے علاج میں امیونو تھراپی کے تین اہم نمونے ہیں:

1. اکیلے نیواڈجوانٹ امیونو تھراپی: ٹیومر کے سائز کو کم کرنے اور دوبارہ ہونے کے خطرے کو کم کرنے کے لیے سرجری سے پہلے امیونو تھراپی کی جاتی ہے۔ چیک میٹ 816 مطالعہ [1] سے پتہ چلتا ہے کہ کیموتھراپی کے ساتھ مل کر امیونو تھراپی نے اکیلے کیموتھراپی کے مقابلے میں نیواڈجوانٹ مرحلے میں ایونٹ سے پاک بقا (ای ایف ایس) کو نمایاں طور پر بہتر بنایا ہے۔ اس کے علاوہ، neoadjuvant immunotherapy مریضوں کی پیتھولوجیکل مکمل رسپانس ریٹ (pCR) کو بہتر بناتے ہوئے تکرار کی شرح کو بھی کم کر سکتی ہے، اس طرح postoperative recurren کے امکانات کو کم کر دیتا ہے۔
2. پیریوآپریٹو امیونو تھراپی (نیواڈجوانٹ + ایڈجوینٹ): اس موڈ میں، امیونو تھراپی کا انتظام سرجری سے پہلے اور بعد میں کیا جاتا ہے تاکہ اس کے اینٹیٹیمر اثر کو زیادہ سے زیادہ بنایا جا سکے اور سرجری کے بعد کم سے کم بقایا گھاووں کو مزید دور کیا جا سکے۔ علاج کے اس ماڈل کا بنیادی مقصد نیواڈجوانٹ (پری آپریٹو) اور ایڈجوینٹ (پوسٹ آپریٹو) مراحل میں امیونو تھراپی کو ملا کر ٹیومر کے مریضوں کے لیے طویل مدتی بقا اور علاج کی شرح کو بہتر بنانا ہے۔ کلیدی نوٹ 671 اس ماڈل کا نمائندہ ہے [2]۔ مثبت EFS اور OS کے اختتامی نقطوں کے ساتھ واحد بے ترتیب کنٹرول ٹرائل (RCT) کے طور پر، اس نے پیری آپریٹو ریسیکٹ ایبل مرحلے Ⅱ، ⅢA، اور ⅢB (N2) NSCLC مریضوں میں کیموتھراپی کے ساتھ مل کر پالیزوماب کی افادیت کا جائزہ لیا۔ اکیلے کیموتھراپی کے مقابلے میں، پیمبرولیزوماب نے کیموتھراپی کے ساتھ مل کر میڈین EFS کو 2.5 سال بڑھایا اور بیماری کے بڑھنے، دوبارہ ہونے، یا موت کے خطرے کو 41% تک کم کر دیا۔ KEYNOTE-671 بھی پہلا امیونو تھراپی مطالعہ تھا جس نے ریسیکٹ ایبل NSCLC میں مجموعی طور پر بقا (OS) کے فائدے کا مظاہرہ کیا، جس میں موت کے خطرے میں 28 فیصد کمی (HR, 0.72) تھی، جو آپریشن کے قابل ابتدائی مرحلے NSCLC کے لیے neoadjuvant اور adjuvant immunotherapy میں ایک سنگ میل تھا۔

3. اکیلے ایڈجوینٹ امیونو تھراپی: اس موڈ میں، مریضوں کو سرجری سے پہلے دوائیوں کا علاج نہیں ملتا تھا، اور بقایا ٹیومر کی تکرار کو روکنے کے لیے سرجری کے بعد امیونوڈرگس کا استعمال کیا جاتا تھا، جو کہ زیادہ تکرار کے خطرے والے مریضوں کے لیے موزوں ہے۔ IMpower010 کے مطالعہ نے IB سے IIIA (AJCC 7 ویں ایڈیشن) NSCLC [3] کے مکمل طور پر ریزیکٹ شدہ اسٹیج IB والے مریضوں میں postoperative adjuvant attilizumab بمقابلہ بہترین معاون تھراپی کی افادیت کا جائزہ لیا۔ نتائج سے پتہ چلتا ہے کہ attilizumab کے ساتھ ملحقہ تھراپی PD-L1 مثبت مریضوں میں ⅱ سے ⅢA مرحلے میں نمایاں طور پر طویل بیماری سے پاک بقا (DFS) ہے۔ اس کے علاوہ، KEYNOTE-091/PEARLS مطالعہ نے IB سے IIIA NSCLC [4] اسٹیج کے ساتھ مکمل طور پر ریسیکٹ شدہ مریضوں میں پیمبرولیزوماب کے اثر کو بطور ضمنی تھراپی کا جائزہ لیا۔ Pabolizumab مجموعی آبادی (HR, 0.76) میں نمایاں طور پر طویل تھا، Pabolizumab گروپ میں 53.6 ماہ اور پلیسبو گروپ میں 42 ماہ کے درمیانی DFS کے ساتھ۔ PD-L1 ٹیومر تناسب سکور (TPS) ≥50% والے مریضوں کے ذیلی گروپ میں، اگرچہ Pabolizumab گروپ میں DFS طویل تھا، نسبتاً چھوٹے نمونے کے سائز کی وجہ سے دونوں گروپوں کے درمیان فرق اعداد و شمار کے لحاظ سے اہم نہیں تھا، اور تصدیق کے لیے طویل فالو اپ کی ضرورت تھی۔

اس کے مطابق کہ آیا امیونو تھراپی کو دوسری دوائیوں کے ساتھ ملایا جاتا ہے یا علاج کے اقدامات اور مجموعہ موڈ، نیواڈجوانٹ امیونو تھراپی اور ایڈجوینٹ امیونو تھراپی کے پروگرام کو درج ذیل تین اہم طریقوں میں تقسیم کیا جا سکتا ہے:

1. سنگل امیونو تھراپی: اس قسم کی تھراپی میں LCMC3 [5]، IMpower010 [3]، KEYNOTE-091/PEARLS [4]، BR.31 [6]، اور ANVIL [7] جیسے مطالعات شامل ہیں، جو کہ (نئی) معاون تھراپی کے طور پر واحد امیونو تھراپی ادویات کے استعمال کی خصوصیت ہے۔
2. امیونو تھراپی اور کیموتھراپی کا مجموعہ: اس طرح کے مطالعات میں KEYNOTE-671 [2]، CheckMate 77T [8]، AEGEAN [9]، RATIONALE-315 [10]، Neotorch [11]، اور IMpower030 [12] شامل ہیں۔ ان مطالعات نے پیری آپریٹو مدت میں امیونو تھراپی اور کیموتھریپی کے امتزاج کے اثرات کو دیکھا۔
3. دیگر علاج کے طریقوں کے ساتھ امیونو تھراپی کا امتزاج: (1) دیگر امیونوڈرگس کے ساتھ امتزاج: مثال کے طور پر، سائٹوٹوکسک ٹی لیمفوسائٹ سے وابستہ اینٹیجن 4 (CTLA-4) کو NEOSTAR ٹیسٹ میں ملایا گیا تھا [13]، لیمفوسائٹ ایکٹیویشن جین 3 (LAG-3) اینٹی باڈی میں۔ NEO-Predict-Lung test [14]، اور T سیل امیونوگلوبلین اور ITIM ڈھانچے کو SKYSCRAPER 15 ٹیسٹ اسٹڈیز میں ملایا گیا جیسے TIGIT اینٹی باڈی مجموعہ [15] نے مدافعتی ادویات کے امتزاج کے ذریعے اینٹی ٹیومر اثر کو بڑھایا ہے۔ (2) ریڈیو تھراپی کے ساتھ مل کر: مثال کے طور پر، duvaliumab stereotactic radiotherapy (SBRT) کے ساتھ مل کر ابتدائی NSCLC کے علاج کے اثر کو بڑھانے کے لیے ڈیزائن کیا گیا ہے [16]؛ (3) اینٹی انجیوجینک ادویات کے ساتھ امتزاج: مثال کے طور پر، EAST ENERGY مطالعہ [17] نے امیونو تھراپی کے ساتھ مل کر رموماب کے ہم آہنگی کے اثر کو دریافت کیا۔ متعدد امیونو تھراپی طریقوں کی کھوج سے پتہ چلتا ہے کہ پیری آپریٹو مدت میں امیونو تھراپی کے اطلاق کا طریقہ کار ابھی تک پوری طرح سے سمجھ میں نہیں آیا ہے۔ اگرچہ اکیلے امیونو تھراپی نے پیری آپریٹو علاج میں مثبت نتائج دکھائے ہیں، کیموتھراپی، ریڈی ایشن تھراپی، اینٹی اینجیوجینک تھراپی، اور دیگر امیون چیک پوائنٹ انابیٹرز جیسے CTLA-4، LAG-3، اور TIGIT کو ملا کر، محققین کو امید ہے کہ امیونو تھراپی کی افادیت کو مزید بڑھانا ہے۔

آپریشنل ابتدائی NSCLC کے لیے امیونو تھراپی کے زیادہ سے زیادہ موڈ کے بارے میں ابھی تک کوئی نتیجہ اخذ نہیں کیا گیا ہے، خاص طور پر کہ کیا پیری آپریٹو امیونو تھراپی کا موازنہ صرف نیواڈجوانٹ امیونو تھراپی کے ساتھ کیا جاتا ہے، اور کیا اضافی اضافی امیونو تھراپی اہم اضافی اثرات لا سکتی ہے، پھر بھی براہ راست تقابلی آزمائشی نتائج کی کمی ہے۔
Forde et al. بے ترتیب کنٹرول شدہ ٹرائلز کے اثر کو نقل کرنے کے لیے ایکسپلوریٹری پرپینسٹی سکور وزنی تجزیہ کا استعمال کیا، اور مختلف مطالعاتی آبادیوں کے درمیان بیس لائن ڈیموگرافکس اور بیماری کی خصوصیات کو ایڈجسٹ کیا تاکہ ان عوامل کے الجھنے والے اثر کو کم کیا جا سکے، جس سے CheckMate 816 [1] اور CheckMate 77T [8] کے نتائج کو مزید موازنہ کیا جا سکے۔ فالو اپ کا درمیانی وقت بالترتیب 29.5 ماہ (CheckMate 816) اور 33.3 ماہ (CheckMate 77T) تھا، جو EFS اور دیگر اہم افادیت کے اقدامات کا مشاہدہ کرنے کے لیے کافی فالو اپ وقت فراہم کرتا ہے۔
وزنی تجزیہ میں، EFS کا HR 0.61 (95% CI، 0.39 سے 0.97) تھا، جو کہ پیری آپریٹو نابولیوماب کمبائنڈ کیموتھراپی گروپ (CheckMate 77T موڈ) میں اعادہ یا موت کا 39% کم خطرہ تجویز کرتا ہے جو کہ neoadjuckemomtherapy گروپ کے مقابلے میں 816)۔ perioperative nebuliuzumab پلس کیموتھراپی گروپ نے تمام مریضوں میں بنیادی سطح پر ایک معمولی فائدہ دکھایا، اور اس کا اثر 1% سے کم ٹیومر PD-L1 اظہار والے مریضوں میں زیادہ واضح تھا (دوبارہ ہونے یا موت کے خطرے میں 49% کمی)۔ اس کے علاوہ، ایسے مریضوں کے لیے جو پی سی آر حاصل کرنے میں ناکام رہے، پیری آپریٹو نابولیوماب مشترکہ کیموتھراپی گروپ نے EFS کا زیادہ فائدہ ظاہر کیا (دوبارہ ہونے یا موت کے خطرے میں 35٪ کمی) neoadjuvant nabuliumab مشترکہ کیموتھراپی گروپ کے مقابلے میں۔ یہ نتائج بتاتے ہیں کہ پیریوآپریٹو امیونو تھراپی ماڈل اکیلے نیواڈجوانٹ امیونو تھراپی ماڈل سے زیادہ فائدہ مند ہے، خاص طور پر ابتدائی علاج کے بعد کم PD-L1 اظہار اور ٹیومر کی باقیات والے مریضوں میں۔
تاہم، کچھ بالواسطہ موازنہ (جیسے میٹا تجزیہ) نے نیواڈجوانٹ امیونو تھراپی اور پیریوآپریٹو امیونو تھراپی [18] کے درمیان بقا میں کوئی خاص فرق نہیں دکھایا ہے۔ انفرادی مریضوں کے اعداد و شمار پر مبنی میٹا تجزیہ سے پتہ چلا ہے کہ پیریوآپریٹو امیونو تھراپی اور نیواڈجوانٹ امیونو تھراپی کے EFS پر پی سی آر اور نان پی سی آر دونوں ذیلی گروپوں میں آپریشنل ابتدائی مرحلے کے NSCLC [19] والے مریضوں میں ایک جیسے نتائج تھے۔ اس کے علاوہ، معاون امیونو تھراپی کے مرحلے کی شراکت، خاص طور پر مریضوں کے پی سی آر حاصل کرنے کے بعد، کلینک میں ایک متنازعہ نقطہ بنی ہوئی ہے۔
حال ہی میں، یو ایس فوڈ اینڈ ڈرگ ایڈمنسٹریشن (ایف ڈی اے) کی آنکولوجی ڈرگ ایڈوائزری کمیٹی نے اس مسئلے پر بات کی، اس بات پر زور دیا کہ معاون امیونو تھراپی کا مخصوص کردار ابھی تک واضح نہیں ہے [20]۔ اس پر تبادلہ خیال کیا گیا کہ: (1) علاج کے ہر مرحلے کے اثرات میں فرق کرنا مشکل ہے: چونکہ پیری آپریٹو پروگرام دو مراحل پر مشتمل ہوتا ہے، نیواڈجوانٹ اور ملحق، اس لیے مجموعی اثر میں ہر مرحلے کی انفرادی شراکت کا تعین کرنا مشکل ہوتا ہے، جس سے یہ طے کرنا مشکل ہوتا ہے کہ کون سا مرحلہ زیادہ اہم ہے، یا دونوں مراحل کو بیک وقت انجام دینے کی ضرورت ہے۔ (2) ضرورت سے زیادہ علاج کا امکان: اگر امیونو تھراپی علاج کے دونوں مراحل میں شامل ہے، تو یہ مریضوں کو ضرورت سے زیادہ علاج کروانے اور ضمنی اثرات کا خطرہ بڑھانے کا سبب بن سکتی ہے۔ (3) علاج کے بوجھ میں اضافہ: علاج کے ضمنی مرحلے میں اضافی علاج مریضوں کے لیے زیادہ علاج کے بوجھ کا باعث بن سکتا ہے، خاص طور پر اگر اس کی مجموعی افادیت میں شراکت کے بارے میں غیر یقینی صورتحال ہو۔ مندرجہ بالا بحث کے جواب میں، ایک واضح نتیجہ اخذ کرنے کے لیے، مستقبل میں مزید تصدیق کے لیے زیادہ سختی سے ڈیزائن کیے گئے بے ترتیب کنٹرول ٹرائلز کی ضرورت ہے۔