خبریں

نوسوکومیل نمونیا سب سے عام اور سنگین نوسوکومیل انفیکشن ہے، جس میں وینٹی لیٹر سے وابستہ نمونیا (VAP) کا 40% حصہ ہے۔ ریفریکٹری پیتھوجینز کی وجہ سے VAP اب بھی ایک مشکل طبی مسئلہ ہے۔ سالوں سے، رہنما خطوط نے VAP کو روکنے کے لیے متعدد مداخلتوں (جیسے ٹارگٹڈ سیڈیشن، سر کی بلندی) کی سفارش کی ہے، لیکن VAP 40% تک ٹریچیل انٹیوبیشن والے مریضوں میں پایا جاتا ہے، جس کے نتیجے میں ہسپتال میں طویل قیام، اینٹی بائیوٹکس کے استعمال میں اضافہ، اور موت ہوتی ہے۔ لوگ ہمیشہ زیادہ مؤثر حفاظتی اقدامات کی تلاش میں رہتے ہیں۔

وینٹی لیٹر سے وابستہ نمونیا (VAP) نمونیا کا ایک نیا آغاز ہے جو ٹریچیل انٹیوبیشن کے 48 گھنٹے بعد پیدا ہوتا ہے اور انتہائی نگہداشت کے یونٹ (ICU) میں سب سے عام اور مہلک نوسوکومیل انفیکشن ہے۔ 2016 کی امریکن سوسائٹی آف انفیکٹیئس ڈیزیز گائیڈ لائنز نے VAP کو ہسپتال سے حاصل شدہ نمونیا (HAP) کی تعریف سے ممتاز کیا ہے (HAP سے مراد صرف وہ نمونیا ہے جو ہسپتال میں داخل ہونے کے بعد ٹریچیل ٹیوب کے بغیر ہوتا ہے اور اس کا تعلق میکینکل وینٹیلیشن سے نہیں ہوتا ہے؛ VAP نمونیا ہے جو tracheal اور یورپی یونین کا خیال ہے کہ چائنا اور میکانیکل وینٹیلیشن کے بعد۔ VAP اب بھی HAP کی ایک خاص قسم ہے [1-3]۔

مکینیکل وینٹیلیشن حاصل کرنے والے مریضوں میں، VAP کے واقعات 9% سے لے کر 27% تک ہوتے ہیں، شرح اموات کا تخمینہ 13% لگایا جاتا ہے، اور یہ نظامی اینٹی بائیوٹک کے استعمال میں اضافہ، طویل مکینیکل وینٹیلیشن، طویل ICU قیام، اور بڑھتے ہوئے اخراجات کا باعث بن سکتا ہے [4-6]۔ HAP/VAP غیر مدافعتی مریضوں میں عام طور پر بیکٹیریل انفیکشن کی وجہ سے ہوتا ہے، اور عام پیتھوجینز کی تقسیم اور ان کی مزاحمتی خصوصیات علاقے، ہسپتال کے طبقے، مریضوں کی آبادی، اور اینٹی بائیوٹک کی نمائش کے ساتھ مختلف ہوتی ہیں، اور وقت کے ساتھ ساتھ تبدیل ہوتی رہتی ہیں۔ Pseudomonas aeruginosa نے یورپ اور امریکہ میں VAP سے متعلق پیتھوجینز کا غلبہ حاصل کیا، جبکہ مزید Acinetobacter baumannii کو چین کے ترتیری ہسپتالوں میں الگ تھلگ کر دیا گیا۔ VAP سے متعلق تمام اموات میں سے ایک تہائی سے نصف براہ راست انفیکشن کی وجہ سے ہوتی ہیں، جس میں Pseudomonas aeruginosa اور acinetobacter کی وجہ سے اموات کی شرح زیادہ ہوتی ہے [7,8]۔

VAP کی مضبوط متفاوت ہونے کی وجہ سے، اس کے طبی مظاہر، امیجنگ اور لیبارٹری ٹیسٹوں کی تشخیصی خصوصیت کم ہے، اور تفریق کی تشخیص کا دائرہ وسیع ہے، جس کی وجہ سے وقت پر VAP کی تشخیص کرنا مشکل ہو جاتا ہے۔ ایک ہی وقت میں، بیکٹیریا کی مزاحمت VAP کے علاج کے لیے ایک سنگین چیلنج ہے۔ یہ اندازہ لگایا گیا ہے کہ مکینیکل وینٹیلیشن کے استعمال کے پہلے 5 دنوں کے دوران VAP پیدا ہونے کا خطرہ 3%/ دن، 5 سے 10 دنوں کے درمیان 2%/ دن اور باقی وقت میں 1%/ دن ہے۔ چوٹی کے واقعات عام طور پر وینٹیلیشن کے 7 دن کے بعد ہوتے ہیں، لہذا وہاں ایک ونڈو ہے جس میں انفیکشن کو جلد روکا جا سکتا ہے [9,10]۔ بہت سے مطالعات میں VAP کی روک تھام پر غور کیا گیا ہے، لیکن کئی دہائیوں کی تحقیق اور VAP کو روکنے کی کوششوں کے باوجود (جیسے انٹیوبیشن سے بچنا، دوبارہ انٹیوبیشن سے بچنا، مسکن کم کرنا، بستر کے سر کو 30° سے 45° تک بڑھانا، اور زبانی دیکھ بھال)، واقعات میں کمی واقع نہیں ہوئی اور اس سے منسلک طبی بوجھ بہت زیادہ ہے۔

1940 کی دہائی سے سانس لینے والی اینٹی بائیوٹکس کو ہوا کے راستے کے دائمی انفیکشن کے علاج کے لیے استعمال کیا جا رہا ہے۔ چونکہ یہ انفیکشن کے ہدف کی جگہ (یعنی ایئر وے) تک ادویات کی ترسیل کو زیادہ سے زیادہ کر سکتا ہے اور نظاماتی ضمنی اثرات کو کم کر سکتا ہے، اس لیے اس نے مختلف بیماریوں میں استعمال کی اچھی قدر ظاہر کی ہے۔ سسٹک فائبروسس میں استعمال کے لیے اب سانس میں لی جانے والی اینٹی بائیوٹکس کو امریکی فوڈ اینڈ ڈرگ ایڈمنسٹریشن (FDA) اور یورپی میڈیسن ایجنسی (EMA) نے منظور کیا ہے۔ سانس میں لی جانے والی اینٹی بائیوٹکس مجموعی طور پر منفی واقعات میں اضافہ کیے بغیر بیکٹیریل بوجھ اور برونچیکٹاسس میں بڑھنے کی تعدد کو نمایاں طور پر کم کر سکتی ہیں، اور موجودہ رہنما خطوط نے انہیں سیوڈموناس ایروگینوسا انفیکشن اور بار بار بڑھنے والے مریضوں کے لیے پہلی لائن کے علاج کے طور پر تسلیم کیا ہے۔ پھیپھڑوں کے ٹرانسپلانٹیشن کی پیری آپریٹو مدت کے دوران سانس میں لی جانے والی اینٹی بائیوٹکس کو ضمنی یا حفاظتی ادویات کے طور پر بھی استعمال کیا جا سکتا ہے [11,12]۔ لیکن 2016 کے یو ایس وی اے پی کے رہنما خطوط میں، بڑے بے ترتیب کنٹرول ٹرائلز کی کمی کی وجہ سے ماہرین کو ضمنی سانس لینے والی اینٹی بائیوٹکس کی تاثیر پر اعتماد کا فقدان تھا۔ 2020 میں شائع ہونے والا فیز 3 ٹرائل (INHALE) بھی مثبت نتائج حاصل کرنے میں ناکام رہا (VAP مریضوں کی وجہ سے ہونے والے گرام منفی بیکٹیریل انفیکشن کے لیے امیکاسین کی مدد سے انٹراوینس اینٹی بائیوٹک سانس لیں، ایک ڈبل بلائنڈ، بے ترتیب، پلیسبوس کنٹرولڈ، فیز 3 کی افادیت کا ٹرائل، مجموعی طور پر 807 مریضوں میں 807 مریضوں کے لیے امیکاسین کی معاونت کی گئی ادویات)۔

اس تناظر میں، فرانس میں ریجنل یونیورسٹی ہاسپٹل سینٹر آف ٹورز (CHRU) کے محققین کی قیادت میں ایک ٹیم نے ایک مختلف تحقیقی حکمت عملی اپنائی اور ایک تفتیش کار کی طرف سے شروع کی گئی، ملٹی سینٹر، ڈبل بلائنڈ، بے ترتیب کنٹرول شدہ افادیت کا ٹرائل (AMIKINHAL) کیا۔ وی اے پی کی روک تھام کے لیے سانس لینے والی امیکاسین یا پلیسبو کا موازنہ فرانس میں 19 آئی سی ایس میں کیا گیا [13]۔

72 اور 96 گھنٹوں کے درمیان ناگوار میکانی وینٹیلیشن والے کل 847 بالغ مریضوں کو تصادفی طور پر امیکاسین (N = 417,20 mg/kg مثالی جسمانی وزن، QD) یا پلیسبو (N = 430، 0.9٪ سوڈیم ایویلینٹ 3 دن کے لیے) سانس لینے کے لیے 1:1 تفویض کیا گیا تھا۔ پرائمری اینڈ پوائنٹ VAP کا پہلا ایپیسوڈ تھا جو بے ترتیب اسائنمنٹ کے آغاز سے لے کر 28 دن تک تھا۔

ٹرائل کے نتائج سے پتہ چلتا ہے کہ 28 دنوں میں، امیکاسین گروپ میں 62 مریضوں (15%) نے VAP تیار کیا تھا اور پلیسبو گروپ میں 95 مریضوں (22%) نے VAP تیار کیا تھا (VAP کے لیے زندہ رہنے کا محدود فرق 1.5 دن تھا؛ 95% CI، 0.6 ~ 2.5؛ P=0.004)۔

حفاظت کے لحاظ سے، امیکاسین گروپ میں سات مریضوں (1.7%) اور پلیسبو گروپ میں چار مریضوں (0.9%) کو آزمائش سے متعلق سنگین منفی واقعات کا سامنا کرنا پڑا۔ ان لوگوں میں جنہیں بے ترتیب ہونے پر گردے کی شدید چوٹ نہیں لگی تھی، امیکاسین گروپ میں 11 مریض (4%) اور پلیسبو گروپ میں 24 مریضوں (8%) کو 28 ویں دن گردے کی شدید چوٹ تھی (HR, 0.47; 95% CI, 0.23~ 0.96)۔

کلینیکل ٹرائل میں تین جھلکیاں تھیں۔ سب سے پہلے، مطالعہ کے ڈیزائن کے لحاظ سے، AMIKINHAL ٹرائل IASIS ٹرائل (ایک بے ترتیب، ڈبل بلائنڈ، پلیسبو کنٹرولڈ، متوازی فیز 2 ٹرائل جس میں 143 مریض شامل ہیں) پر مبنی ہے۔ امیکاسن کی حفاظت اور تاثیر کا جائزہ لینے کے لیے - VAP کی وجہ سے ہونے والے گرام منفی بیکٹیریل انفیکشن کا فوسفومیسن سانس کا نظامی علاج) اور INHALE ٹرائل منفی نتائج کے سبق کے ساتھ ختم ہوتا ہے، جو VAP کی روک تھام پر توجہ مرکوز کرتے ہیں، اور نسبتاً اچھے نتائج حاصل کرتے ہیں۔ مکینیکل وینٹیلیشن اور VAP والے مریضوں میں زیادہ اموات اور ہسپتال میں طویل قیام کی خصوصیات کی وجہ سے، اگر امیکاسن سانس لینے سے ان مریضوں میں موت اور ہسپتال میں قیام کو کم کرنے میں نمایاں طور پر مختلف نتائج حاصل ہو سکتے ہیں، تو یہ طبی مشق کے لیے زیادہ قیمتی ہو گا۔ تاہم، ہر مریض اور ہر مرکز میں دیر سے علاج اور دیکھ بھال کی متفاوت کو دیکھتے ہوئے، بہت سے الجھنے والے عوامل ہیں جو مطالعہ میں مداخلت کر سکتے ہیں، اس لیے سانس لینے والی اینٹی بائیوٹکس سے منسوب مثبت نتیجہ حاصل کرنا بھی مشکل ہو سکتا ہے۔ لہذا، ایک کامیاب طبی مطالعہ کے لیے نہ صرف بہترین اسٹڈی ڈیزائن کی ضرورت ہوتی ہے، بلکہ مناسب پرائمری اینڈ پوائنٹس کا انتخاب بھی ہوتا ہے۔

دوسرا، اگرچہ VAP کے مختلف رہنما خطوط میں امینوگلیکوسائیڈ اینٹی بائیوٹکس کو ایک دوا کے طور پر تجویز نہیں کیا گیا ہے، لیکن امینوگلیکوسائیڈ اینٹی بائیوٹکس VAP کے مریضوں میں عام پیتھوجینز کا احاطہ کر سکتی ہیں (بشمول سیوڈموناس ایروگینوسا، ایسینیٹو بیکٹر، وغیرہ)، اور پھیپھڑوں میں ان کے محدود جذب ہونے کی وجہ سے، اعلی سطحی خلیات کے انفیکشن اور انفیکشن کی وجہ سے۔ زہریلا Aminoglycoside اینٹی بائیوٹکس کو سانس کے اندر اندر کی جانے والی اینٹی بائیوٹکس میں بڑے پیمانے پر پسند کیا جاتا ہے۔ یہ مقالہ اس سے پہلے شائع ہونے والے چھوٹے نمونوں میں gentamicin کی انٹراٹریچیل ایڈمنسٹریشن کے اثر کے سائز کے جامع اندازے سے مطابقت رکھتا ہے، جو مشترکہ طور پر VAP کی روک تھام میں سانس میں لی جانے والی امینوگلیکوسائیڈ اینٹی بائیوٹکس کے اثر کو ظاہر کرتا ہے۔ یہ بھی واضح رہے کہ سانس میں لی جانے والی اینٹی بائیوٹکس سے متعلق ٹرائلز میں منتخب کردہ زیادہ تر پلیسبو کنٹرولز نارمل نمکین ہیں۔ تاہم، اس بات پر غور کرتے ہوئے کہ نارمل نمکین کی ایٹمائزڈ سانس خود تھوک کو کم کرنے اور اسپیکٹرینٹ کی مدد کرنے میں ایک خاص کردار ادا کر سکتی ہے، عام نمکین مطالعے کے نتائج کے تجزیے میں کچھ مداخلت کا سبب بن سکتا ہے، جس پر مطالعہ میں جامع طور پر غور کیا جانا چاہیے۔

مزید برآں، HAP/VAP ادویات کی مقامی موافقت ضروری ہے، جیسا کہ اینٹی بائیوٹک پروفیلیکسس ہونا چاہیے۔ ایک ہی وقت میں، انٹیوبیشن کے وقت کی لمبائی سے قطع نظر، مقامی ICU کی ماحولیات ملٹی ڈرگ ریزسٹنٹ بیکٹیریا کے انفیکشن کے لیے سب سے اہم خطرے کا عنصر ہے۔ لہذا، تجرباتی علاج کو زیادہ سے زیادہ مقامی ہسپتالوں کے مائیکرو بایولوجی ڈیٹا کا حوالہ دینا چاہئے، اور اندھا کر کے ہدایات یا ترتیری ہسپتالوں کے تجربے کا حوالہ نہیں دے سکتے ہیں۔ ایک ہی وقت میں، شدید بیمار مریض جن کو مکینیکل وینٹیلیشن کی ضرورت ہوتی ہے وہ اکثر ملٹی سسٹم کی بیماریوں کے ساتھ مل جاتے ہیں، اور متعدد عوامل جیسے کہ تناؤ کی حالت کے مشترکہ عمل کے تحت، آنتوں کے جرثوموں کا پھیپھڑوں میں کراسسٹالک کا رجحان بھی ہو سکتا ہے۔ اندرونی اور بیرونی سپرپوزیشن کی وجہ سے ہونے والی بیماریوں کی اعلی تفاوت بھی اس بات کا تعین کرتی ہے کہ ہر نئی مداخلت کے بڑے پیمانے پر کلینیکل فروغ بہت طویل سفر طے کرنا ہے۔